Приложение № 4
к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 21.06.2007 № 389)

(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортного средства по договору
обязательного страхования
			
(серия)		(номер)	
1. Страхователь  
(полное наименование юридического лица или предпринимателя без образования юридического лица)

(фамилия, имя, отчество гражданина)
			
(дата рождения гражданина)		(ИНН юридического лица)	
					
(свидетельство о регистрации юридического лица или предпринимателя без образования юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	

Адрес						
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	
									
(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	
2. Транспортное средство (ТС)
Собственник  
(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество гражданина)
			
(дата рождения гражданина)		(ИНН юридического лица)	
					
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	

Адрес						
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	
									
(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	
Марка, модель ТС  

Идентификационный номер ТС  

Год изготовления  	

Паспорт ТС						
	(серия)		(номер)		(дата выдачи)	
Государственный регистрационный знак  

3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах
а) о владельцах транспортного средства
Срок
страхования	Срок, в течение которого владелец допущен к управлению ТС	Ф.И.О.
владельцев, допущенных к управлению ТС	Дата рождения	Водительское удостоверение	Количество и характер страховых случаев	Страховые выплаты	Класс, зависящий от наличия страховых выплат на дату заключения договора	
					урегулированных	находящихся на рассмотрении	осуществленные	предстоящие (заявленные, но не оплаченные)		
					ущерб имуществу	ущерб жизни и здоровью					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											
б) о транспортном средстве
Срок
страхования	Количество и характер страховых случаев	Страховые выплаты	Класс, зависящий от наличия страховых выплат	
	урегулированных	находящихся на рассмотрении	осуществленные	предстоящие
(заявленные, но не оплаченные)		
	ущерб имуществу	ущерб жизни и здоровью					
1	2	3	4	5	6	7	

							

Страховщик		(		)	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)		

“		”		20		г.	
(дата составления)	

“		”		20		г.	
(дата выдачи)